平安e生保长期个人住院医疗保险(费率可调)

责任免除条款及相关解释说明

 

免责条款                

解释说明                

因下列情形之一导致被保险人接受本主险合同保险责任范围内的就医治疗的,我们不承担赔付保险金的责任:                

因以下原因导致被保险人上医院看病或治疗,我们不赔医药费:                

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;                


(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;                


(3)被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品;                


(4)被保险人酒后驾驶或无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的交通工具;                

被保险人驾驶任何交通工具,尤其是开车,必须保证自己有驾照(驾照有效)以及交通工具可以合法上路(行驶证有效且年检),并且确保自己的驾照和驾驶的交通工具(车辆类型)是匹配的,否则发生意外我们不赔。                

(5)核爆炸、核辐射与核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;                


(6)除特定疾病外的遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常;                

遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常导致的医疗费是不赔的。但我们的120种特定疾病列表中有部分特定疾病属于遗传性或先天性疾病,这种情况是赔的。                

(7)既往症及保险合同特别约定的除外疾病;                

投保前已经发生的疾病造成的医疗费我们不赔。                

(8)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患疾病,但特定疾病清单中特定原因引起的艾滋病除外;                

除120种疾病清单中的特别约定外,艾滋病或感染艾滋病期间所患疾病造成的医疗费不赔。                

(9)体检、疗养、视力矫正手术、非意外事故所致整容手术、各种美容整形项目,包括但不限于皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗;良性皮肤损害(雀斑、老年斑、痣、疣等)的治疗和去除;对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术;激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸费用以及各种健美治疗项目,如营养、减肥、增胖、增高费用;                


(10)各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用;                


(11)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;                

各类鉴定费用都是不赔的。                

(12)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;                

与女性生育有关的医疗费用不赔。                

(13)包皮环切术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;                


(14)牙科保健与牙科治疗;                

所有牙科相关的治疗不赔。                

(15)被保险人患性病引起的医疗费用;                


(16)各种医疗咨询和健康预测:如健康咨询   、睡眠咨询、性咨询、精神和行为障碍治疗、心理咨询(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)[8]确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题,如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等);                

各类健康咨询,心理咨询,精神疾病行为障碍的治疗(如抑郁症、强迫症、孤独症),都是不赔的。                

(17)被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险活动过程中发生意外事故导致的就医治疗:                

高风险运动过程中发生意外事故我们不赔医疗费,具体如下:                

从事保险合同所附《高危职业表》中的职业;                

保险合同文本中如果有“高危职业表”,那么从事这些职业所发生的意外事故,是属于高风险运动,不赔医疗费;                

活动过程中必然涉及2米以上水深的自然水域水面或水下运动,包括但不限于各类、各级别的潜水、自然水域游泳(包括人工湖或人工水库)、跳水运动;                

一般的游泳没有问题,但水深超过2米的水面或水下运动就属于高风险,比如跳水、潜水、自然水域游泳;                

活动过程中必然涉及距离普通正常理解的地面超过10米的高空的运动,包括但不限于跳伞、蹦极、非商业性的驾驶飞机等飞行器飞行、滑翔机或滑翔伞、翼装飞行、攀岩等;                

高空运动,比如跳伞、蹦极、运动飞行、攀岩等都是高风险运动;                

 故意进入一般认知中存在生命危险的环境中或进入未经人工开发的自然区域活动,包括但不限于各类探险和除商业航线飞行外的航空航天活动;                

各类野外探险、航空航天活动都属于高危运动;                

各类搏击或类军事活动,如摔跤、武术比赛、彩弹射击等仿真枪战运动;                

带有搏击对抗性质的运动都是高危运动;                

各类特技表演;                

杂技、影视剧特技表演等属于高危运动;                

除竞走、跑步以外的竞速运动如赛马、赛车、竞速冰雪运动等。                

除竞走和跑步两项外,需要借助其他动物或者外部器械的竞速运动,都是高危运动。                

(18)冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);                

所谓代诊,是指被保险人未到医院诊疗现场,而由他人代为向医生陈述病情而发生的医疗费用。
  以及其余不符合专业认可的非正常治疗费用,都是不赔的。
               

(19)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;                


(20)未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物。                


符合以下任一条件的相关医疗费用,我们不承担保险责任:                


(1)未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品;                

我们仅赔偿医生处方内的药品费用,无论该药品是否属于处方药;                

(2)虽然有医生处方或建议,但药品、医疗器械或医疗耗材不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的(以收费票据为准);                

我们仅承担在医院发生并由医院直接收取的医疗费用的补偿责任。发生在医院外或由就诊医院之外的机构收取的费用,无论此等费用对应的治疗和药品是否合理、是否必要,均不在保险责任范围内。(尤其指院外药物购买产生的药品费和院外治疗产生的治疗费、咨询费等);                

(3)虽然有医生建议,但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的(以相关医疗费票据为准);                

(4)滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用;                


(5)虽然有医生处方,但剂量超过30天部分的药品费用;                


(6)所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用;                

两种比较昂贵的治疗手段在本保险中是除外不赔的,这两种治疗的详细说明请仔细阅读条款脚注第39条和第40条。                

(7)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官的购买、安装和置换等费用以及所有有源植入器械的购买、安装和置换等费用;                


(8)各种矫治和防护器械、各种康复治疗器械、假体、义肢、轮椅、自用的按摩保健和治疗用品等所有非一次性使用医疗器械和非处方医疗器械的购买、租赁和置换费用。                


请注意:解释说明的内容仅就免责条款中可能较为难以理解的内容进行解释,并不意味着包含了免责条款的所有内容,请您认真阅读免责条款,若有任何不清楚、不理解之处,请联系您的客户经理或咨询我司客服。


平安质子重离子医疗保险

                                      责任免除条款及相关解释说明



免责条款                

解释说明                

一、因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,我们不承担赔付保险金的责任:                

因以下原因导致被保险人上医院看病或治疗,我们不赔医药费                

(一) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害或被保险人故意自伤、故意犯罪;                


(二)被保险人在投保时已经患有恶性肿瘤或者已经发生与恶性肿瘤相关的诊断、检查、医学咨询、治疗、服用药物的;                

被保险人在首次投保本保险前已经患有癌症,或已经发生与癌症相关的诊断,进行相关的检查、医学咨询、治疗、服用药物;                

(三)被保险人罹患遗传性疾病 ,先天性畸形、变形或染色体异常   、先天性恶性肿瘤(BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌,遗传性非息肉病性结直肠癌,肾母细胞瘤即Wilms瘤,李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症)引起的医疗费用;                


(四)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ;                


(五)被保险人酗酒或主动吸食、注射毒品 ;                


(六)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;                


二、对于被保险人发生的下列费用,我们不承担给付保险金的责任:                


(一)被保险人前往本主险合同约定的海外特定质子重离子医疗机构(见附表2)接受治疗过程中发生的非医疗费用,包括但不限于交通费用、食宿费用、护照和签证费用等;                


(二)被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗,进行基因测试,鉴定恶性肿瘤的遗传性,接受实验性医疗以及采取未经科学或医学认可的医疗手段所产生的费用;                

实验性治疗是指,被保险人接受未上市的新药新疗法的临床试验治疗,因此产生的医疗费用我们不赔。                

(三) 并发症的治疗(海外质子重离子放射治疗所引起的直接并发症除外)、减缓慢性症状的治疗或康复治疗(包括但不限于物理治疗、运动功能恢复、语言疗法等)所产生的费用;                


(四)被保险人在治疗方案授权书出具之前产生的费用或被保险人接受治疗方案授权书以外的治疗所产生的费用;                


(五)被保险人在接受治疗过程中购买或者租用任何类型的紧身胸衣、绷带、拐杖、假发等其他类似器具用品产生的费用,购买或租赁轮椅、专用床、空调器、空气净化器和其他类似物品或者设备产生的费用;                


(六)被保险人单纯为了检查、购药、观察病情发展的出国。被保险人在特定医疗机构接受治疗完成之后的随访   。                


(七)在中国境内(不含港澳台)购买的药品、医疗器械或医疗耗材不是在开具该相应处方的医生所执业的医院购买的(以收费票据为准);                

我们仅承担在医院发生并由医院直接收取的医疗费用的补偿责任。发生在医院外或由就诊医院之外的机构收取的费用,无论此等费用对应的治疗和药品是否合理、是否必要,均不在保险责任范围内。(尤其指院外药物购买产生的药品费和院外治疗产生的治疗费、咨询费等)                

三、被保险人在经医院确诊初次发生恶性肿瘤之日(不含确诊初次发生当日)前12个月内在中国(含港澳台)累计居住时间未超过240日的,我们不承担本主险合同所有保险责任。                  


请注意:解释说明的内容仅就免责条款中可能较为难以理解的内容进行解释,并不意味着包含了免责条款的所有内容,请您认真阅读免责条款,若有任何不清楚、不理解之处,请联系您的客户经理或咨询我司客服。



平安特定药品费用医疗保险

                                      责任免除条款及相关解释说明



免责条款                

解释说明                

因下列情形之一导致被保险人罹患恶性肿瘤的,我们不承担赔付保险金的责任:                

因以下原因导致被保险人患恶性肿瘤的,我们不赔医药费:                

(1) 被保险人主动吸食或注射毒品   ;                


(2) 核爆炸、核泄漏、核辐射与核污染、有毒有害化学品的泄露或污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;                


(3) 遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常   ,先天性癌症(包括BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌,遗传性非息肉病性结直肠癌,肾母细胞瘤即 Wilms 瘤,李 - 佛美尼综合症即Li-Fraumeni 综合症);                


(4) 被保险人在首次投保前已经患有恶性肿瘤或者已经发生与恶性肿瘤相关的诊断、检查、医学咨询、治疗、服用药物的;                

被保险人在首次投保本保险前已经患有癌症,或已经发生与癌症相关的诊断,进行相关的检查、医学咨询、治疗、服用药物;                

(5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤;                


(6) 职业病或医疗事故 。                


符合以下任一条件的费用,我们不承担保险责任:                


(1) 药品处方与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患恶性肿瘤符合使用特定药物的适应症;                

医生开具处方中的药品用法和用量与经批准的药品说明书不一致;或者诊断书无法证明被保险人治疗所患恶性肿瘤需要使用某一特定药物。                

(2) 被保险人的疾病状况,经审核,确定对申领药品已经耐药,而产生的费用(耐药是指肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)评价标准有进展);                

产生耐药的标准是即使用药了,肿瘤按特定标准依然有进展或恶化。                

(3) 未按照本主险合同约定的药品处方审核及购药流程相关约定(详见 5 如何领取保险金)在指定药房进行购药申请或购药申请未审核通过;                


(4) 被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益;                



请注意:解释说明的内容仅就免责条款中可能较为难以理解的内容进行解释,并不意味着包含了免责条款的所有内容,请您认真阅读免责条款,若有任何不清楚、不理解之处,请联系您的客户经理或咨询我司客服。



平安特定疾病特需医疗保险

                                      责任免除条款及相关解释说明



免责条款                

解释说明                

因下列情形之一导致被保险人接受本主险合同保险责任范围内的就医治疗的,我们不承担赔付保险金的责任:                

因以下原因导致被保险人上医院看病或治疗,我们不赔医药费:                

(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;                


(2) 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;                


(3) 被保险人殴斗、醉酒 、主动吸食或注射毒品 ;                


(4) 被保险人酒后驾驶或无合法有效驾驶证驾驶 ,或驾驶无有效行驶证 的交通工具;                

被保险人驾驶任何交通工具,尤其是开车,必须保证自己有驾照(驾照有效)以及交通工具可以合法上路(行驶证有效且年检),并且确保自己的驾照和驾驶的交通工具(车辆类型)是匹配的,否则发生意外我们不赔。                

(5) 核爆炸、核辐射与核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;                


(6) 遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常 ;                


(7) 既往症及保险合同特别约定的除外疾病;                

有的时候我们会根据被保险人的身体状况,明确一些既往症造成的医疗费我们不赔。                

(8) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患疾病;                


(9) 各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用;                


(10) 各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;                


(11) 被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险活动过程中发生意外事故导致的就医治疗:                

高风险运动过程中发生意外事故造成的医疗费是不赔的。                

从事保险合同所附《高危职业表》中的职业;                


活动过程中必然涉及距离普通正常理解的地面超过10米的高空的运动,包括但不限于跳伞、蹦极、非商业性的驾驶飞机等飞行器飞行、滑翔机或滑翔伞、翼装飞行、攀岩 等;                

高空运动,比如跳伞、蹦极、运动飞行、攀岩等都是高风险运动。                

故意进入一般认知中存在生命危险的环境中或进入未经人工开发的自然区域活动,包括但不限于各类探险和除商业航线飞行外的航空航天活动;                

各类野外探险、航空航天活动都属于高危运动。                

各类搏击或类军事活动,如摔跤、武术比赛   、彩弹射击等仿真枪战运动;                

带有搏击对抗性质的运动都是高危运动。                

各类特技表演   ;                

杂技、影视剧特技表演等属于高危运动。                

除竞走、跑步以外的竞速运动如赛马、赛车、竞速冰雪运动等。                

除竞走和跑步两项外,需要借助其他动物或者外部器械的竞速运动,都是高危运动。                

(12) 冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);                


(13) 被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;                

被保险人接受未上市的新药新疗法的临床试验治疗,因此产生的医疗费用我们不赔。                

(14) 未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物。                


符合以下任一条件的相关医疗费用,我们不承担保险责任:                


(1) 未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品;                

我们仅赔偿医生处方内的药品费用,无论该药品是否属于处方药。                

(2) 虽然有医生处方或建议,但药品、医疗器械或医疗耗材不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的(以收费票据为准);                

我们仅承担在医院发生并由医院直接收取的医疗费用的补偿责任。发生在医院外或由就诊医院之外的机构收取的费用,无论此等费用对应的治疗和药品是否合理、是否必要,均不在保险责任范围内。(尤其指院外药物购买产生的药品费和院外治疗产生的治疗费、咨询费等)                

(3) 虽然有医生建议,但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的(以相关医疗费票据为准);                

(4) 滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用;                


(5) 虽然有医生处方,但剂量超过30天部分的药品费用;                


(6) 所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用;                


(7) 除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官的购买、安装和置换等费用以及所有有源植入器械的购买、安装和置换等费用;                

首先、除了心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的植入身体的,置换、替代或辅助人体器官功能的医疗器械都是不赔的。
  其次,假体、义肢、轮椅、拐杖这类耐用医疗设备是不赔的。
  最后,所有的非处方医疗器械,尤其是康复、按摩保健的外用医疗器械,都是不赔的。
               

(8) 各种矫治和防护器械、各种康复治疗器械、假体、义肢、轮椅、自用的按摩保健和治疗用品等所有非一次性使用医疗器械和非处方医疗器械的购买、租赁和置换费用。                


请注意:解释说明的内容仅就免责条款中可能较为难以理解的内容进行解释,并不意味着包含了免责条款的所有内容,请您认真阅读免责条款,若有任何不清楚、不理解之处,请联系您的客户经理或咨询我司客服。