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  • 保险案例
  • 理赔须知

注:

1.本产品适用条款为《平安e生保个人住院医疗保险条款》,报备文号平保健发〔2019〕187号,条款编码平安健康〔2019〕医疗保险016号;《平安附加海外特定治疗(亚洲版)医疗保险条款》,报备文号平保健发〔2019〕158号,条款编码平安健康〔2019〕医疗保险012号;

2.本产品接受的投保年龄为出生满28日至60周岁;

3.被保险人在投保后至等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状、异常体征或检验指标异常,由此而导致的医疗费用,无论此等费用是否发生在等待期内,我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在等待期内在医院就医或接受检查,无论检查结果是否发生在等待期内,因此等就医和检查所导致的所有后续医疗费用,我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。
被保险人在投保后至等待期结束之日前罹患本主险合同所附特定疾病清单定义的特定疾病的,我们不承担给付保险金的责任,本主险合同终止,我们向您无息退还所有保险费。

4.本产品赔付比例:如投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的,则赔付比例为60%;其他情况下,该赔付比例为100%;

5.免赔额余额:前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的免赔额。例:本产品免赔额为1万,第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为8000,则针对本次就诊理赔后,免赔额余额为2000,本次赔付0;若第二次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为6000,则针对本次就诊理赔后,免赔额余额为0,本次赔付4000。

对保障内容还有疑问?猛戳《平安e生保2020适用条款》《重要声明》《责任免除》

常见问题

投保本产品需要体检吗:
答:我们不要求您提交体检报告,但您必须在投保时如实告知,否则有可能不能获赔。
本产品投保年龄是多少岁?
答:本产品目前支持的首次投保年龄为28天-60周岁。
本产品满期之后,如何保障不受影响?
答:本保险产品是一年期产品,保险期间届满后,您需要在届满之日起60日内重新投保才能继续享有本产品提供的保障。重新投保时本产品有可能调整费率,您需要按重新投保时的费率表支付保险费。如果保险期间届满时,本产品已停止销售,我们不再接受投保申请,但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
什么情况下是不赔付的?
答:在保险条款中明确说明了不赔付的几种情况,详见《平安e生保个人住院医疗保险条款》“2.2保险责任”、“2.3责任免除”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容及《平安附加海外特定治疗(亚洲版)医疗保险条款》“2.1等待期”、“2.2保险责任” 、“2.3特定治疗”、 “2.4责任免除”、“3.2保险事故通知”、“3.3 保险金申请”、“6其他需要关注的事项”、“7释义”。
什么是犹豫期?
答:自您签收本合同或本合同电子保单次日起,有10日的犹豫期。在此期间,如果您提出解除保险合同,我们将无息退还您所支付的全部保险费。自收到您解除合同的申请时起,本合同即被解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。犹豫期外退保,您会遭受一定的损失。
什么是等待期?
答:本保险等待期为自生效之日起30日。因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。保险期间届满后,如果您选择重新投保,至期满后60日内投保,无等待期。
被保险人在投保后至等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状、异常体征或检验指标异常,由此而导致的医疗费用,无论此等费用是否发生在等待期内,我们都不承担合同所有赔付保险金的责任。
被保险人在等待期内在医院就医或接受检查,无论检查结果是否发生在等待期内,因此等就医和检查所导致的所有后续医疗费用,我们都不承担合同所有赔付保险金的责任。
被保险人在投保后至等待期结束之日前罹患本主险合同所附特定疾病清单(详见条款附表2)定义的特定疾病的,我们不承担给付保险金的责任,合同终止,我们向您无息退还所有保险费。
在哪些医院治疗,可以获得理赔?
答:在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)公立医院普通部及约定的医院接受住院、特殊门诊、一般门急诊治疗的,可以报销个人支付的、必要且合理的医疗费用。
若您选择了质子重离子医疗责任,则在上海质子重离子医院,暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心,接受质子重离子治疗的,可以报销质子重离子放射治疗而发生的相关费用。
如您选择了特定疾病亚洲就医责任,则在授权服务商支持的亚洲就医方案内,前往特定亚洲国家/地区就医。保障范围内最高可承担600万医疗费用,赔付比例为70%,0免赔。
所有的医疗费用都可以理赔吗?
答:对于保障范围内的医疗费用中个人支付(含社保个人账户支付和现金支付)超过1万元的部分,无论是否属于医保范围(含基本医疗保险或公费医疗),均可100%报销。以有社保身份(含基本医疗保险或公费医疗)投保但未在社保(含基本医疗保险或公费医疗)报销的,报销比例60%。
请您特别关注条款中关于免责和除外责任部分的声明。例如:既往症不能报销,治疗费不包括物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用,救护车费用仅包括同一城市转诊医疗运输,等等。如果您有疑问,请联系我们。
年免赔额1万元,怎么理解?
答:当年度产生的、报销范围内的医疗费用,自付部分只要累计超过1万,则1万以上的医疗费用可以计入赔付。1万以下的部分可以拿到单位或者其他保险公司进行报销。社保个人账户的金额也视作自付部分。社保或公费医疗报销部分不能计入免赔额,在其他商业保险已报销部分及自付部分,只要符合该险种赔付条件的,都可以计入免赔额。
门急诊费用可以理赔吗?
答:保障范围内,办理住院手续前30日内和办理出院手续后30日内,与该次住院相同原因而发生的,必须由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用(包括医生诊疗费、治疗费、检查检验费、药品费、救护车使用费)可以报销。
因疾病或意外伤害在医院进行的门诊手术、门诊肾透析,器官移植后的门诊抗排异治疗、门诊恶性肿瘤化疗/放疗/免疫治疗/内分泌治疗/靶向治疗的费用,也可报销。
什么是住院就医安排和恶性肿瘤第三方诊疗?
答:住院就医安排服务指客户因患病需医院住院治疗时,为客户协调安排进行住院治疗。在客户获得并提供住院单后,为其安排主诊医生或优选推荐医生的住院床位,并在就诊过程中,由陪诊专员全程陪同,予以协助。
恶性肿瘤第三方诊疗服务指根据被保险人的疾病情况和就医需求,由专业的分诊医生协助被保险人根据需求预约全国肿瘤专家团队的专家提供专业书面的诊疗建议和治疗方案建议。
具体服务内容说明参见《e生保个人住院医疗保险服务手册》
投保前已经发生的疾病是否可以理赔?
答:投保前已出现健康告知中列明的情况,必须通过“智能核保”全部如实告知,若结论为“核保通过”,则后续所有疾病正常理赔。若未如实告知,将有可能无法获得赔付。
若结论为“因**疾病及其并发症和后遗症引起的治疗除外”,则除外的疾病不予理赔,其他疾病正常理赔。
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