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  • 理赔须知

注:

1.本产品适用条款为《平安i康保老年(升级版)医疗保险条款》,报备文号为平保健发〔2019〕191号,条款编码为平安健康〔2019〕医疗保险022号;《平安附加质子重离子医疗保险条款》,报备文号为平保健发〔2019〕101号,条款编码为平安健康〔2019〕医疗保险007号;《平安特定恶性肿瘤药品费用医疗保险条款》,报备文号为平保健发〔2019〕159号,条款编码为平安健康〔2019〕医疗保险013号;《平安i康保意外伤害保险条款》,报备文号为平保健发〔2018〕207号,条款编码为平安健康〔2018〕意外伤害保险051号;《平安i康保交通意外伤害保险条款》,报备文号为平保健发〔2018〕222号,条款编码为平安健康〔2018〕意外伤害保险052号。

2.本产品接受的投保年龄为45至65周岁;

3.在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,平安健康险首先按照合同约定给付一般医疗保险金,当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,平安健康险将按照约定给付恶性肿瘤医疗保险金;

4.本产品赔付比例:如投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份投保,但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的,赔付比例60%;其他情况下,该赔付比例为100%;

5.免赔额余额:前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的免赔额。例:本产品免赔额为2万,第一次就诊累计的“保险责任范围内的医疗费用”为8000,则针对本次就诊理赔后,免赔额余额为12000,本次赔付0;若第二次就诊累计的“保险责任范围内的医疗费用”为16000,则针对本次就诊理赔后,免赔额余额为0,本次赔付4000。

对保障内容还有疑问?猛戳《i康保·老年医疗(升级版)适用条款》、《重要声明》、《责任免除》

常见问题

投保本产品需要体检吗?
答:我们不要求您提交体检报告,但您必须在投保时如实告知,否则有可能不能获赔。
本产品满期之后,如何保障不受影响?
答:本产品是一年期产品。保险期间届满后,若您要继续享有本产品提供的保障,请您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保。若保险期间届满时,本产品已停止销售,我们不再接受投保申请,但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
满期后还能再买吗?理赔过还能再买吗?
答:若您在上一保险期间届满后 60 日内,在不增加我们的保险责任的前提下申请重新投保,我们不会因被保险人在投保后健康状况的变化或保险期间内的理赔情况而拒绝您的重新投保申请。但如产品停售,则不可再购买本产品。
此外,对于可选附加包:
恶性肿瘤特药附加包:发生理赔后,不可重新投保;
意外伤害附加包:发生理赔后,不可重新投保;
什么情况下是不赔付的?
答:在保险条款中明确说明了不赔付的几种情况,详见 《平安i康保老年(升级版)医疗保险条款》“2.2保险责任”、“2.3责任免除”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容;《平安附加质子重离子医疗保险条款》“2.1等待期”、“2.2保险责任”、 “2.3责任免除”、“3.2保险事故的通知”、“6 其他需要关注的事项”、“7 释义”;《平安特定恶性肿瘤药品费用医疗保险条款》“2.1保险责任”、 “2.2责任免除”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容;《平安i康保意外伤害保险条款》“2.3保险责任”、“2.4责任免除”、“3.2保险事故通知”、“6.4职业或工种的确定与变更”、“7释义”;《平安i康保交通工具意外伤害保险条款》“2.3保险责任”、”2.4责任免除”、“3.2保险事故通知”、“6其他需要关注的事项”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容。
在哪些医院治疗,可以获得理赔?
答:在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)公立医院普通部接受住院、住院前后30天门急诊、指定门急诊治疗的,以及在上海质子重离子医院(暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心)接受质子重离子放射治疗的,可以赔付个人支付的、必要且合理的医疗费用。
所有的医院费用都可以理赔吗?
答:对于保障范围内的医疗费用中个人支付(含基本医疗保险个人账户支付)超过2万元的部分,无论是否属于医保范围,赔付比例100%。以有基本医疗保险或公费医疗的身份投保,但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的,赔付比例60%。在上海质子重离子医院进行质子重离子放射治疗的,无免赔额,无论是否使用社保报销,赔付比例100%,床位费限1500元/天。
此外,对于恶性肿瘤特药附加包,赔付比例100%,已纳入社保目录的药品未使用社保报销的,赔付比例60%。
年免赔额2万元,怎么理解?
答:当年度产生的、报销范围内的医疗费用,自付部分只要累计超过2万,则2万以上的医疗费用可以计入赔付。2万以下的部分可以拿到单位或者其他保险公司进行报销。基本医疗保险个人账户的金额也视作自付部分。基本医疗保险或公费医疗报销部分不能计入免赔额,在其他商业保险已报销部分及自付部分,只要符合该险种赔付条件的,都可以计入免赔额。质子重离子医疗保险金无免赔额。
此外,对于附加包:
恶性肿瘤特药附加包:无免赔额。
意外伤害附加包:意外医疗责任的免赔额为100元/次。
门诊费用可以理赔吗?
答:保障范围内,门诊手术、住院前后30天门急诊、门诊肾透析,器官移植后的门诊抗排异治疗、门诊恶性肿瘤化疗/放疗/免疫治疗/内分泌治疗/靶向治疗的费用,均可理赔。
本产品提供哪些医疗服务?
答:委托第三方服务供应商为被保险人提供“恶性肿瘤第三方诊疗、住院就医安排、家庭医生、家庭护理、门诊陪诊”五项就医服务。
1. 恶性肿瘤第三方诊疗(适用恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金责任):根据被保险人的疾病情况和就医需求,由专业的分诊医生协助被保险人根据需求预约全国肿瘤专家团队的专家提供专业书面的诊疗建议和治疗方案建议。
2. 住院就医安排(适用住院就医安排费用保险金责任):客户因患病需医院住院治疗时,为客户协调安排进行住院治疗。在客户获得并提供住院单后,为其安排主诊医生或优选推荐医生的住院床位,并在就诊过程中,由陪诊专员全程陪同,予以协助。
3. 家庭医生(适用视频诊疗费用保险金责任):客户根据自身医疗需求,在平安健康APP上家庭医生板块使用全科视频医生服务,实时向医生咨询关于常见疾病的预防或就医方面问题,如需开药,医生可为客户开具常用OTC药品电子处方,在客户付费后,将药品邮寄给客户。
4. 家庭护理(适用家庭护理费用保险金责任):客户因外伤或因病手术后在家休养,可为客户提供普通换药、外科拆线、拔管、灌肠护理4项家庭护理服务(每项限1次/年)。
5. 门诊陪诊(适用门诊陪护费用保险金责任):在客户就诊当天由医助理陪同全程就医,协助处理客户现场问题,包括就诊当日代取号、排队缴费、取药等服务。
以上服务的详细说明、服务限制、服务流程及其他注意事项参见《就医服务手册》
什么是犹豫期?
答:自您签收本合同或本合同电子保单次日起,有10日的犹豫期。在此期间,如果您提出解除保险合同,我们将无息退还您所支付的全部保险费。自收到您解除合同的申请时起,本合同即被解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。犹豫期外退保,您会遭受一定的损失。
此外,可选附加包的犹豫期如下:
恶性肿瘤特药附加包:犹豫期为10天。
意外伤害附加包:无犹豫期。
什么是等待期?
答:本产品的等待期为30日。被保险人在等待期内被确诊疾病或检验指标异常,由此而导致的医疗费用,无论此等费用是否发生在等待期,我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在等待期内在医院就医或接受检查,无论检查结果是否发生在等待期内,因此等就医和检查所导致的所有后续医疗费用,我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在等待期内确诊发生恶性肿瘤的,我们不承担给付保险金的责任,本主险合同终止,我们向您无息退还全部保险费。
以下两种情形,无等待期:
(1)因意外伤害发生上述情形的;
(2)在上一保险期间届满后60日内,在不增加我们的保险责任的前提下成功重新投保本产品的。
此外,可选附加包的等待期如下:
恶性肿瘤特药附加包:等待期为30天。
意外伤害附加包:无等待期。
本产品和i康保·老年医疗(三高版)有何区别?
答:两者保障范围不同,三高版的保障癌症医疗200万和意外医疗20万,升级版的包含一般医疗200万、恶性肿瘤医疗200万和质子重离子医疗100万,一般医疗不限疾病种类,包含癌症及意外。三高或65岁以上人群推荐购买三高版,详细对比参见保障详情和条款。
购买了e生保plus是否可以再购买本产品?
答:不可以。
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